Mutuelle santé - Assurance santé - Complémentaire santé

 

Qu'est ce qu'une mutuelle entreprise obligatoire ?

 

Une mutuelle d'entreprise est réputée obligatoire lorsque l'adhésion à la mutuelle s'impose à tous les salariés sauf dérogations réglementaires.

La réglementation issue de la loi du 14 juin 2013 qui généralise la complémentaire santé a fixé un socle de garanties remboursables dit "panier des soins", prévu des dérogations à l'adhésion et régulé le montant de la contribution minimum de l'employeur.

 

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Un panier de soins pour les salariés

Pour les entreprises dont les salariés ne bénéficient pas d'une couverture collective à adhésion obligatoire au 1er janvier 2016, un panier de soins s'impose à compter de cette date

Cette couverture minimale comprend la prise en charge totale ou partielle des dépenses suivantes :

- 1° La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 322-2 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ;

- 2° Le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;

- 3° Les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement. Un décret détermine le niveau de prise en charge de ces dépenses ainsi que la liste des dispositifs mentionnés au 3° entrant dans son champ. Il fixe les catégories de salariés pouvant être dispensés de l'obligation d'affiliation eu égard à la nature ou aux caractéristiques de leur contrat de travail ou au fait qu'ils disposent par ailleurs d'une couverture complémentaire.

 

Adhésion obligatoire : loi Evin

Conformément à l'article 11 de la loi Evin, les salariés présents dans l'entreprise au moment de la mise en place, par décision unilatérale de l'employeur, d'un régime collectif comportant une cotisation salariale peut décider de ne pas adhérer au contrat.

 

Les autres cas de dispense possibles à la mutuelle obligatoire

Les salariés, quelle que soit leur date d'embauche, (article R.242-1-6 du code de la sécurité sociale) ont la faculté de ne pas adhérer à la mutuelle obligatoire de l'entreprise si l'acte juridique, en l'occurrence le contrat collectif, prévoit certaines situation particulières énumérées par décret.

Sont notamment visés :

1 - Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; ou d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

 

2 - Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

 

3 - Les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

 

4 - Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;

 

5 - Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année.

 

Important : dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.

 

Contribution employeur

La contribution employeur assure au minimum la moitié du financement de la couverture collective et obligatoire.

Elle permet à l'entreprise de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés à sa participation au financement de la cotisation complémentaire santé.

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